作为对冲风险的保障性工具，保险业自身的风险管控能力也在一次次接受着考验。近日，『A智慧保』获悉，就某地区保险业2020年案件情况来看，“业外案件”成保险案件主要类型，骗保、诈骗当道。

据悉，2020年该地区报送的保险业案件有25件，涉及金额4118.47万元。

其中，从案件类型看，业务案件有4件，涉及金额53.5万元，主要为销售人员以推荐理财产品的名义骗取客户资金、诱导客户购买不符合消费能力的产品并退保以骗取佣金，以及职务侵占类案件；业外案件则有21件，涉及金额4064.97万元，均为诈骗类案件。

另外，2020年该地区保险业报送案件风险信息为7件，涉及金额66.67万元。其中，2件为业内人员涉嫌非法吸收公共存款案，5件为业外车险诈骗案。

所谓 “业内案件”、“业外案件”，其实是按照2020年6月银保监会发布的《银行保险机构涉刑案件管理办法（试行）》（以下简称《办法》）来进行规定。根据《办法》中的定义：

○ 业内案件是指银行保险机构及其从业人员独立实施或参与实施，侵犯银行保险机构或客户合法权益，已由公安、司法、监察等机关立案查处的刑事犯罪案件。

○ 业外案件是指银行保险机构以外的单位、人员，直接利用银行保险机构产品、服务渠道等，以诈骗、盗窃、抢劫等方式严重侵犯银行保险机构或客户合法权益，或在银行保险机构场所内，以暴力等方式危害银行保险机构场所安全及其从业人员、客户人身安全，已由公安、司法等机关立案查处的刑事犯罪案件。

也就是说，2020年，来自保险机构外在的因素，是侵害机构本身或消费者合法权益的最大隐患。例如，2020年的骗保事件接连不断，更有宣称“专业经营退保”的非法机构，令保险业的案件风险大大提升。

车险成“重灾区”

诈骗，2020年保险业中不可回避的话题，已构成了多个风险性事件。尤其是在财险领域，这一现象或更加明显。

数据显示，2020年该地区，财产险公司报送的案件有21件，涉及金额3199.47万元，且主要集中在市场规模位于前列的保险公司；人身险公司则有4件，涉及金额为919万元。

从涉案金额看，1000万元以上案件1件，为信用履约保险诈骗案，涉及金额2550.33万元；其他保险业案件案均涉及金额为65.34万元。

相较人身险而言，财险或许因其保险期限短、保险条款相对简单，但理赔过程涉及人员众多而容易被不法分子利用。

例如，部分保险公司的车险理赔、定损等关键岗位的人员，与4S店、修理厂或其他不法分子相互勾结，伪造事故、夸大损失，以达到骗取保险赔偿的目的。还有部分员工盗取关键岗位人员系统审核账号，直接截留保险赔偿金等。

诸如此类的欺诈、骗保行为，在2020年的财险市场上时有发生，尤其是车险领域。就骗保一事，监管也曾重点进行风险提示。虽然在打击骗保的路上，保险业已取得了不少的成绩，但打击恶意退保、骗保是一个长期性的工作。尤其是面对“内外勾结”式的案件，保险机构更是防不胜防。

为此，银保监会发布《办法》，以便进一步规范和加强银行保险机构涉刑案件管理工作，建立责任明确、协调有序的工作机制，依法、及时、稳妥处置案件。

但从2020年该地区取得的成果以及后续的反馈看，个别机构仍然存在不少问题。

涉案管理存漏洞

依照《办法》规定，银行保险机构需承担案件管理的主体责任，且应当建立与本机构资产规模、业务复杂程度和内控管理要求相适应的案件管理体系，制定本机构的案件管理制度，并有效执行。

而且，银行保险机构需要按照要求对案件准确分类，区分不同类型案件开展查处工作。但从信息报送方面看，部分机构还存在三大问题：

不能准确把握业内、业外案件及风险事件的分类

如，被纪检监察机关留置的案件，仍有机构按照案件风险事件进行报送。而新《办法》已明确，此类情况应直接确认为业内案件。有些案件，公安机关已并案处理，但机构仍迟迟不予报送，造成风险处置工作被动。

未及时报送案件信息

部分公司未能在3个工作日内报送案件信息，或在5个工作日内报送案件风险信息；在初次报送后也未能主动开展调查，与公安、司法、监察机关密切跟踪案情变化，未能及时报告案件续报或调查、审结报告。

案件风险事件认识不到位

部分机构在风险事件发生后，不愿意报送，有意掩盖风险，等必须确认为案件后，才不得不报送，错失了风险处置的最佳时机。部分机构未充分了解案情，案件风险事件报送之后，未能主动跟踪处置，待报送一年后便申请撤销，撤销后才知已被立案，又再次确认为案件。

而且在经营层面，有保险公司也存在很大的问题。例如：

线上业务管理漏洞风险凸显

近年，辖内机构逐步探索与互联网平台、第三方数据公司等合作发展模式，线上业务规模持续扩大，不法分子利用线上业务管理漏洞屡次作案。

重点人员管控不力

部分机构压力传导逐级递减，管理层等重点人员自身合规意识淡薄，导致案件风险难以防控。特别是基层机构管理人员，重效益、轻合规的现象突出，对于具体业务办理过程中隐藏的案件与合规风险，“一支笔”一签而过。

对涉刑案件的把握不准、对内部管理的缺位，同样造成了风险性事件的发生。

机构需做好“内外兼修”

面对不确定的风险性因素，保险公司自修“内功”，才是抵御侵害的第一道法门。为此，监管给银行保险机构提出了三大建议。

提高认识，全面加强案件管理能力

○ 各机构要进一步强化案件管理的主体责任意识和风险意识，重视案件信息报送和风险防控工作。

○ 要认真学习监管关于银行业保险业案件管理、案件责任追究的相关监管制度，准确把握监管要求，确保案件管理工作依法合规。

○ 要加强与公安、司法、监察机关的沟通，及时跟踪案情变化和案件处理进展，确保案件后续管理工作高效有力。

抓好落实，严格执行案件监管要求

○ 做好案件信息报送工作。各机构应进一步完善公司内部案件报送工作机制，加强与总公司、各部门的沟通协调，及时、准确报送各类案件信息，杜绝瞒报、迟报、漏报情况。

○ 严格开展案件调查、审结工作。涉案机构在案发后应深入调查案件情况，确定案件性质，总结发案原因，查找内控管理存在的问题；全面梳理案件责任，及时开展内部问责，并做好警示整改工作。按期报送调查、审结报告，不能按期报送的，应当及时申请延期并说明具体原因。

切实整改，严密防范案件风险

针对已发生案件暴露出的问题：

○ 要加强内部审计稽核工作，查缺补漏，及时整改内控薄弱环节，确保从根源上整改到位，不再出现类似问题。

○ 要认真研究各类案件发案特点和规律，总结历史案件教训和案防处置经验，将风险关口前移，积极做好风险防控工作。

○ 要加强合规教育及警示宣传，提高从业人员守法合规意识，同时加大消费者风险提示力度，依法维护消费者权益。

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