新冠患者用药指南:刻意退烧反而延长康复时间(组图)

Source


作者|王晨光

原协和医学院教授

最近,医疗机构、媒体、健康自媒体从不同角度,纷纷对新冠患者治疗和康复给予建议,包括如何选择药物治疗。

然而,很多民众获取这些信息后,并不能转化为安全有效的用药方案。反而对信息的片面理解可能导致用药错误。一个简单的例子是,阿司匹林和布洛芬是绝大多数成人耳熟能详的药物,但据调查,高达90%的人不知道这两种药物在退烧时不能同时使用(但不是泰诺和布洛芬不能同时使用)。

本文针对新冠感染后缓解症状、防止重症转化、以及降低重症患者死亡风险,这三种情况下的用药逐一解读。当然,这些建议不能取代医疗救治方案,仅供不时之需。



轻症感染者:切莫急于退烧


首先,我们需要把不同阶段或者不同严重程度的新冠感染做一个归类。

新冠感染者可以有一系列的临床表现,从无症状到危重病。一般成人感染者可按疾病严重程度归入几个类别:

无症状感染:病毒学检测(即核酸扩增或抗原检测)呈阳性,但没有表现新冠症状。

轻症感染:表现新冠感染的症状和体征(如发烧、咳嗽、咽喉痛、乏力、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失),但没有呼吸急促、呼吸困难或胸部影像异常。

中度感染:在临床评估或影像学检查中显示有下呼吸道进展的证据,但血氧饱和度≥94%。

重症:血氧饱和度30次/分钟,或肺部浸润>50%。

危重症:呼吸衰竭、脓毒性休克和/或多器官功能障碍。

以上有些指征可自行判断,但有些需要医生结合专业检测才能判定。

感染者在表现发烧、咳嗽等常见呼吸道症状同时,如果还表现呼吸急促、胸部持续疼痛或有压迫感、意识不清或混乱、昏睡难以保持清醒、嘴唇或脸色发青等,有可能为重症,在医疗资源许可的情况下,应尽快就医接受治疗。

大家都知道,65岁及以上的患者进展为重症风险较高。与重症风险密切相关的基础疾病包括哮喘、癌症(尤其接受放化疗和细胞治疗期间)、心血管疾病、慢性肾病、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、艾滋病、免疫抑制剂治疗期间或器官移植者。其它增加重症风险的因素还包括肥胖、怀孕、吸烟等。如果属于这类人群,对症状发展需要特别关注。

对无症状感染者,无需任何药物治疗。谨记,任何非疾病适应症的用药都不值得鼓励,有害无益。

对轻症新冠感染者,药物治疗以缓解症状、增加患者舒适感为目的。因症状表现不一、严重程度不同、个人对症状的耐受也不同,没有针对所有轻症患者的标准用药方案。

以发烧为例,有人发烧近40度也能忍受,有的人38度就感觉难以忍受。发烧属于人体对病原体感染的生理性反应,体温升高是身体对抗病原体的早期防御。如果能够忍耐,就不要急于吃退烧药。因为退烧本身并不能缩短病程,刻意退烧反倒可能延长康复时间。



针对轻症的常见症状,阿司匹林、布洛芬和对乙酰氨基酚是用于解热镇痛最普遍的药物。这里要澄清最近随处可见的一个错误。

阿司匹林和布洛芬,都属于非甾体抗炎药,用于治疗多种疾病引发的疼痛、发烧和炎症症状。如感染、痛经、偏头痛和类风湿性关节炎等。

而对乙酰氨基酚又被称为非阿司匹林类止痛药,不属于非甾体抗炎药。

尽管属于不同类别的药物。它们在体内作用的通路是一条:前列腺素生成途径。女性对前列腺素不陌生,那是痛经的元凶。

最近网上有大量关于“对乙酰氨基酚和布洛芬不可交替或联合使用”的传言。这两种药物是否可交替使用帮患者退烧?答案是:不仅可交替使用,而且还可以同时使用。

FDA批准过两种药物的复方药,含有这两种成分,而且因为比较安全被列为非处方药。这两种药的退烧机制不同,有证据表明交替或者联合使用效果更好。

关键问题不在于是否能交替或者联合使用,而是要按照说明书规定的量和频次服用,不要擅自增减。

不过,尽管交替用药和复方制剂是可行的,但国内出于对交替用药的复杂性和复方制剂的合理性担忧,并不建议首选同时使用两种药物。除非患者对一种反应性不好,不能有效控制感染相关症状,可考虑交替或者同时服用两种药物。‍

此外,布洛芬和对乙酰氨基酚都有副作用,但副作用影响的器官不同。布洛芬副作用主要表现在胃和肾,对乙酰氨基酚是肝脏。

联合或交替使用不会对同一器官带来加成副作用,但每日最大用药量是关键。每种药物有自己的日用量上限,不能超量,也不能把一种药物的量转移到另外一种。

儿童不建议使用阿司匹林,成人也有不少人对阿司匹林不耐受。同时服用阿司匹林和布洛芬会引起副作用,因为它们都是来自非甾体抗炎药家族,具有相同的潜在副作用,一起服用可能会增加这些副作用的风险。

例如,阿司匹林和布洛芬都可能引起消化道出血,而且跟服用剂量有密切关系,同时服用会增加药物过量导致的胃肠道出血风险。



假如你属于高危人群

现在,很多人关心的问题是,如何判断自己或家人是否有发展为重症的风险?有哪些指征可以作为重症的判断指标?何时需要就医?

上述严重程度分类中给出了一些判断标准,但由于一些标准需要医生结合专业检测才能判定,不完全适用于自行判断。另外,轻症是否发展为重症属于预测,没有清晰或者数量化的标准。

不过,非高危人群轻症转化为重症的风险极低,不论是否服用缓解症状的药物,通常5-7天症状会得到基本缓解。

轻症患者从开始表现症状到完全康复大约需要10天,症状比较明显的有5天左右。好转或者恶化一般在大约5天后是分水岭。

如何预判后期发展?首先要看感染者是否属于高危人群(65岁以上老人和/或有相关基础疾病的患者、免疫功能缺损者等),然后就是对高危感染者密切观察病情。对于可能发展为重症的感染者,早期用抗病毒药物干预至关重要。

最近的新闻热点是Paxlovid,是一种口服抗病毒药物,获得美国FDA紧急使用许可,用于重症风险高的感染者居家治疗。对未接种疫苗的感染者,及时服用这款药物可降低住院和死亡风险近90%;对完成疫苗接种的高危人群也有临床价值。

因此,检测阳性且有进展为重症风险的人,建议服用。从多家媒体对于该药物的报道内容以及社交平台流传的一些说法看,不少人对这款药物的使用也存在误区,认为该药是用来治疗重症和危重症患者的。

在此强调一句:这种药是用于预防高危人群出现重症的风险,而不是等到出现重症才开始使用。

要想搞清楚这个问题,需要先了解这个药是如何发挥抗病毒作用的。简化为一句话:它通过抑制新冠病毒复制过程中的一种必要的蛋白酶而发挥其抗病毒功效。

感染的过程中,接触(暴露)病毒总是早于症状出现。对于奥密克戎变异株而言,这个过程比之前流行毒株历时短,只需要2-3天。身体出现感染症状如发烧、咳嗽等,也是对抗病毒的表现。随着病毒不断繁殖增多,症状愈发明显,但身体对病毒的反攻作用也越来越强大。

通常在刚感觉到有症状时,体内病毒量是最高的;症状最严重的时候,病毒已经被部分消灭;症状消失时,病毒基本上被完全清除。

因此,可以理解Paxlovid作用的最佳时期是病毒进入体内刚开始繁殖的时候。

这个时间点确实是比较难捕捉的,因为人们通常是在出现症状后才去检测确诊,而此时其实已经错过了最佳用药时间。这个时候,体内病毒量已经接近或达到最高点。

但对于高危感染者,这时也还处于发病早期阶段,用药还可以有效抑制病毒繁殖,降低感染者重症风险。



为可能出现的危重症自救备药

需要强调的是,重症和危重症患者需要在医院进行救治。重症患者通常在病程后期(症状出现后5-10天)住院,这时随着免疫和抗体反应的发生,病毒复制正在减弱,抗病毒药物也就失去临床价值。对重症和危重症感染者,世卫组织建议并被多数医疗机构采纳的方案为口服或静脉注射糖皮质激素(即地塞米松、氢化可的松或泼尼松)治疗。如每天口服6毫克地塞米松,最多连续服用10天。



由于当前疫情呈爆发式快速蔓延,多地医疗机构不堪重负,满足不了所有重症和危重症患者的住院需求。一些重症患者将面临不得不在家中自行救治的困局,储备一些本应在医院救治中使用的药物如口服地塞米松,便有了一定的现实意义。

本文仅对新冠感染后常用的几种药物使用做简单介绍。实际用药场景要比这复杂很多。每种药物有自己独特的适应症、副作用和禁忌症,多种药物同时使用时还要考虑药物之间的相互作用。因此,在不能及时得到医生建议时,患者能做的是,认真阅读药品说明书,了解副作用、禁忌症和药物相互作用等信息,避免阿司匹林和布洛芬等同类药物同服的风险。对不明成分的药物如中药,因经常添加化学药物成分,如果和西药一起服用,这种风险会成倍增加。

另外值得一提的是,中国有很多化学药物的复方制剂,缺乏科学配比,如有多个药厂生产的布洛芬和对乙酰氨基酚的复方制剂,每片两种成分含量分别为400毫克和325毫克。而这两种成分每天最大使用量分别为1200毫克和4000毫克。这样的复方制剂存在的问题是一种成分到药效剂量时,另外一种成分不足或超量,这都是不可取的。

老年人和有基础疾病的患者原本就是药物使用的主要人群,平时每天可能服用多种药物。任何自行选择药物的行为都可能为健康带来新的风险、加重病情甚至危及生命,而得不到期望的收益。

因此,以上建议仅为在医疗资源出现短缺时应急参考,不可作为平时用药指导。