（来源：中国银行保险报网）
转自：中国银行保险报网
□本报记者 张瑾
一次性使用压力监测心脏脉冲电场消融导管获批上市、胸腹主动脉覆膜支架系统获批上市……11月以来，国家药监局批准了多种医疗器械创新产品注册申请。
在创新药械研发不断提速的大背景下，如何破解群众多层次健康保障需求与创新药械可及性难题？怎样通过多部门协同发力构建商业健康保险发展新格局？近日，上海市保险学会在上海金融监管局举办2025年学术年会，邀请各方专家分享探讨“商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新”的实践路径与未来方向。
探索“双向赋能”机制
近年来，上海不断探索加速构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制。
2023年7月，上海金融监管局、上海市医疗保障局等部门制定实施《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（即“沪28条”），率先推动医保与商保数据共享和应用，以数据驱动保险产品责任及服务创新，将生物医药发展与商业健康保险产品和服务相结合。2025年7月，上海金融监管局、上海市医疗保障局等部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（即“沪18条”），进一步加强基本医保和商业健康保险衔接，增强民生保障能力，为创新药械普及应用提供有力支撑。
“本次年会聚焦落实‘沪18条’，是上海保险业的一次重要交流，更是凝聚共识、集聚合力，共同推动上海国际金融中心建设和生物医药产业高质量发展的具体行动。”上海金融监管局党委委员、副局长曹光群表示，近年来，上海金融监管局在上海市医疗保障局、上海市数据局支持下，指导打造“上海保险码”数字保险平台；与上海市医疗保障局密切合作，建立医保、商保数据融通机制，成功搭建上海市医保大数据创新实验室；促进“沪惠保”等普惠健康险产品多样化发展，托底市民健康保障。2024年，上海商业健康保险收入突破400亿元，同比增长8.4%；赔付166.25亿元，同比增长13.44%。2025年1-9月，上海商业健康保险规模总体保持稳定。
“‘沪18条’是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新‘双向赋能’机制的政策文件，也是‘沪28条’的持续深化。”上海市医疗保障局党组成员、副局长曹俊山介绍，目前，上海三级国谈创新药配备率和头部医院国谈创新药配备平均品种数领先全国。
“‘沪18条’发布以来，医保支持商业健康保险发展的力度不断增强，医保、商保同步结算平台接入的保险公司不断增加。”曹俊山说。
加快“医”“商”协同发展
从“沪28条”到“沪18条”，两份政策文件一以贯之的逻辑是，支持生物医药创新需加快推进医保商保协同发展，持续完善多层次医疗保障体系和多元支付机制，更好满足患者和产业的需求。
在本次年会主题报告环节，上海市保险学会副会长、复旦大学经济学院副院长许闲从国内保险市场和国内保险法律的发展出发，阐释商业健康保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的理论基础以及长期健康保险与短期健康保险不同的经营规律。“我国商业健康保险尚有自愿性、摩擦性、结构性、替代性四类投保潜力有待释放，政府部门可通过不断完善相关政策将投保潜力激发出来。”许闲表示。
围绕多层次医疗保障体系的融合与发展，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林建议，进一步丰富商业健康保险的产品供给和运作模式，深化基本医疗保险与商业健康保险数据的互联互通，加强多层次保障制度的规范运作和协同效应，形成“医保+商保”一站式结算溢出效应，为群众切实降低医疗费用负担。
“与欧美国家相比，我国城乡医疗资源差距较大，随着人口老龄化加剧和期望寿命不断提高，商业健康保险可成为基本医保的重要补充。”上海交通大学二级教授蔡威指出，商业健康保险的精算方式和运营模式有助于医疗服务水平的提高，其与生物医药产业的相互促进有助于多层次医疗保障体系的完善，最终惠及市民群众就医。
提升药械可负担性
从实践来看，商业健康保险的优势在于补充基本医保的覆盖不足，尤其是在提升高价创新药械保障方面，有助于患者降低自付比例、提升药品可及性。下一步，如何更好提升创新药械的可负担性，推动形成“支付—研发—可及性”的正向循环？
对此，中国人保健康副总裁王彤表示，保险机构可运用互联网技术快速提升新药械可及性，依托健康管理服务快速补充新药械可感性，设立创新试验区探索助力医药产业的新模式，打好基于新药械的产品开发基础以解决“缺产品”的首要问题，建立保险行业对新药械的定价机制以解决“用不起”的关键问题，激发全人群全生命周期健康保险消费潜力以解决“愿意买”的支付问题。
“创新药械的临床可及性是‘保、医、药’三方共同的愿望，创新药械的可负担性是商保扩大保障范围的关键。”太平洋健康险副总经理郭超认为，商业健康保险的发展应跳出行业自身，服务于国家和城市的更大目标，精准对接“健康中国”与“上海生物医药产业高质量发展”战略，将上海的先发产业优势即“金融+生物医药”通过商业健康保险这一连接器转化为民生福祉和经济增长动能。
国际知名咨询公司弗若斯特沙利文预计，中国创新药械的支付结构到2030年将迈向更均衡、多元的新阶段。一方面，基本医保作为核心资金源，继续担当普惠性保障的支柱，基石作用持续强化；另一方面，商业健康保险在政策赋能与市场成熟双重助推下，支付占比有望于2030年达到16.3%，较2024年增长逾一倍。
“未来，上海保险业将聚焦创新支付，拓宽健康保险产品市场空间；强化数据赋能，提升精准定价和风险管理能力；优化服务生态，增强参保群众获得感与满意度；筑牢风险底线，促进行业持续健康发展。”曹光群说。