文 | 沈后
编辑 | 张瑞
出品|腾讯新闻 谷雨工作 室
步入诊室的女人利落地反锁房门、拉上窗帘，直直跪在医生对面，两条胳膊像钳子一样锁住医生的一条腿，抬起头，露出天真的表情，奶声奶气地叫着“爸爸”。就在医生用尽全力即将分开两人之际，女人像被按了切换键，一个箭步堵在诊室门前，带着“古惑仔”式的凶狠眼神，从牙缝中挤出一句低沉的粤语：“你出嚟试下。”
等保安赶来，只看到医生白大褂的胸前口袋被扯掉大半，而就诊者以好学生的姿态端坐在椅子上，体贴地把病历翻到空白页。保安离开后，她平淡地讲起自己的住院和服药经历，口音从粤语切换到东北、唐山、川渝等地的方言。直到医生问她的职业，她微微一笑，把拎包提到桌面，抽出了一把刀……
这是姜涛在即将出版的新书《安定此心：我当精神科医生的12000天》中记录下的一个场景。
姜涛是首都医科大学附属北京安定医院的主任医师，在这家全国知名的精神专科医院工作了33年。
我们从让他下定决心写作这样一本书的时刻聊起，聊到这33年间精神科诊疗和患者处境的变与不变，以及他作为精神科医生所见证的复杂人性。
正如他在书中写到的：“我们每天都在清扫看得见的垃圾，却对那些在心里腐烂的精神痛苦视而不见。”而“看见之后，理解才刚刚开始”。
以下内容根据姜涛的讲述及书中的部分内容整理而成：
清扫内心
我下定决心写作这样一本书是在至少10年前的某个凌晨。
当时我还是二线医生，在医院值夜班，大概是半夜12点多，急诊的医生打电话让我去参与抢救两个服药的学生，都是女孩，一块儿服了药，服的量都比较大，药物的种类也都比较多。幸好同学、老师发现及时，服药后不到3小时就送来了。来的时候，两人处于昏迷状态，大脑广泛抑制，血压有点低，心率比较快。
两个女孩应该是很好的朋友，十八九岁，都患有抑郁症。其中一个还在我的门诊看过一段时间，我给她开过药。开的药她也吃，但经常会有划手、开煤气这些自伤的行为。每次都是同学、朋友陪她来看诊，我反复叮嘱她让家属陪着，因为她的风险很高，同学、朋友担不了这个责任，但家属始终都没来。我要求给她父母打电话，她也不让我打。（抢救的）那晚我也没见到这对父母，我认为他们是在放弃。
抢救的流程就不细说了，维持生命体征、洗胃、输液加强代谢等等。忙碌了两三个小时，终于把能排出来的药都给排出来了。到凌晨四五点钟，两人基本都醒过来了，生命体征也平稳了，接下来就等待药物浓度检测，看看怎么样。
我出了门，正好看见我们医院的清洁工在扫院子，就想：人们每天都在清扫看得见的垃圾，却对那些在心里腐烂的痛苦视而不见。
当时我已经当了二十多年精神科医生，认为有必要或者说应该有这种担当，把积攒的病例整理出来，展示于世人，让大家了解到精神疾病本质上与心脏病、糖尿病无异，只不过生病的器官是大脑。或许这样，大家就不会再害怕精神疾病，而是能以更理性的态度面对它，无论它来自他人还是自己。
我最先想到的是两个相对特殊的病例。一个是患双相情感障碍的张阿姨，她是我最早的病人之一。我接手时翻看她过往的病历，几乎不敢相信自己的眼睛——61岁，第46次住院。她命运的转折点是21岁的那次生产，产后第4天，护士发现她试图勒死自己，慌忙将她救下，转头看到旁边的新生儿已经没了呼吸。现在看来，这是产后抑郁导致的扩大化自杀，但当时社会对产后抑郁的认知是很不足的。
这个病例显示出双相情感障碍这种反复的规律非常地折磨人。发病的头几年，她会随着季节变化陷入抑郁又转入躁狂。随着病程推移，发作频率越来越快、周期越来越短。那次住院，她几天前还热情地给不认识的病友端屎端尿、洗衣服袜子，让其他患者家属领教她的“正义审判”，几天后就蔫得连自己的脸都不愿意洗，甚至试图用易拉罐拉环结束自己的生命。
还有一个是母女俩，女儿厌食，母亲暴食。两人一块儿被救护车拉到一家三甲综合医院，一个住在消化科，一个住在普外科。医务科通知我去会诊，到了那儿，还没走到那位女儿床前，腐酸味就扑面而来，那是胃肠减压管吸出的胃酸和其他黏液混合的气味。她面色惨白，仿佛那种放了多年、发黄发脆的纸，露出的手腕只有竹竿那么细。因为班里有人笑她胖，她一年减掉七十几斤，一米七的身高，入院时仅56斤。就这样，她还觉得自己不够瘦，得瘦到50斤以下。
女儿通过控制母亲的饮食，间接满足被压抑的进食欲望。母亲也很反常，女儿让她吃多少就吃多少，最终因为一口气吃下6只猪蹄引发急性胰腺炎。她一见面就拉我胳膊，又总是抢话，对女儿的病好像一点也不担心难过。经历了抢救，她依然表示为了女儿还能再吃更多。这是躁狂发作，在这种状态下，无法准确感知自己的饥饱，也辨别不出女儿的病态。后来她到我们医院做进一步检查，说她知道自己有病，可要是不这么折腾，她怕一停下来，就看见女儿真的要死了。
这10年，我不停地筛选、整理病例，也给自己做个总结。有时我也没做到位，比如对于那个和朋友一起服药的女孩，我就挺自责，她后来还是自杀成功了，（那晚后）又过了很长时间，她的同学因为睡眠问题来找我，我问起她，对方说她已经离世了。太可惜了，那是个非常好的女孩。如果我当时动用更多的资源来联系她的父母，也许能挽救她的生命。
曾经简单粗放的诊疗
1992年，我从哈尔滨医科大学毕业，被分配到北京安定医院。
当时整个社会对于精神疾病的认知与现在不同，就连医疗系统内部看精神科也带着异样。和我一拨分配来的同学，大部分都没坚持在医疗一线。那些年最光鲜的（是）医药代表，挣钱又多又轻松，还有从政的、去杂志社的，或者彻底改行，当了会计、主持人的。
工作的头几年，我没停止过向各医院投简历，每次眼看要成，都因为赔不起赔偿金不了了之——分配时签的5年合同规定，提前走人的话，每年要赔3000元，而我当时的月工资只有一百多元。
上世纪90年代，精神疾病的诊疗是比较简单、粗放的。
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我记得有个孩子，实际上就是个电脑天才，可能也就奔腾1的年代，他就能编出特别好的小游戏和程序了。他天天不上学，天天玩电脑。父母就觉得这孩子不可救药了，初三嘛，必须得上学。他编程的时候，他母亲就给（电源）拔了，他就不行了。被送到医院的时候，这孩子又哭又闹，说什么“你们不是我亲生父母”。就给人家判断了一个精神疾病，给收进来了。当时我们这方面的认知简直太low了，虽然他住院的时间不长，但起码被耽误了几年，现在这孩子没准真成为很厉害的程序员了。
我刚进来的时候，住院病人有90%都被诊断为精神分裂症。这个病就像一个大箩筐，凡是有幻觉、妄想等精神病症状的，或者你理解不了病人的那种逻辑的，全扔在这里头。
这个90%的比例，肯定是值得商榷的。现在的住院病人中，情感障碍（包括抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）的比例已经远远超过精神分裂症，我们医院情感障碍病房有6～7个，精神分裂症病房只有3个。一方面，随着精神医学的发展，诊断标准不断变化；另一方面，也是情感障碍的病例在增多，它的发病率和患病率都在上升。（注：发病率是一定时间段内新发病例在人群中的比例，是动态指标；患病率是特定时间点现存病例总数在人群中的比例，是静态指标。）
那个年代，除了药物治疗，再就是物理治疗，主要是电休克，还是有抽搐的电休克，作为急性期快速控制病情的一个手段。（注：改良后的无抽搐电休克治疗，在通电前会先注射适量的肌肉松弛剂。）
药物的选择也很有限。我做住院医的头几年，跟着上级医生开药，来来去去就那几种药，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪等等，我们叫传统抗精神病药物。医嘱也大同小异，无非是剂量上的差别。
医源性损害对于当时的病人应该算是一个比较显著的问题。多数传统抗精神病药物属于低效价药物，吃了以后，是，幻觉、妄想消失了，但人也木了，就像1976年的日本电影《追捕》中的横路敬二似的。电影里，反派为了封他的口给他用的高功能神经阻滞剂，其实就是最早的抗精神病药物氯丙嗪。
我报到那天遇到的第一个病人，他是被家属一边一个搀扶着、哆里哆嗦地出院的，护士问医生“疗效填什么”，医生就说填“痊愈”。这样的人现在肯定不会被评估为“痊愈”，阴性症状太突出了。人家原来是个中药师，抓药抓得特别准。你说他出院的时候都这样了，正常的行动能力都没了，还怎么抓药？
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直到在精神科的第5年，因为吴莉那个病例，我才下定决心留下。
吴莉是名牌大学的学生，大一下学期开始对着空气自言自语，有次上课，她突然站起来大吼：“你们凭什么骂我？你们就是嫉妒我！想害我！”她被诊断为精神分裂症，休学住进病房。随着交流的深入，我发现她的症状与心情波动高度相关，而且剖析起自己的症状头头是道，逻辑性很强。她也不像典型的精神分裂症那样情感淡漠，有时想起父母，她会哽咽着扯住袖口，说自己就是个累赘，那种愧疚和心疼分明透着鲜活的人性温度。
后来我从吴莉的父母那里了解到，他们原本是国营厂的双职工，在女儿高考前一年下岗，卖掉祖传戒指才凑够第一学年的费用。吴莉懂事，一进大学就开始勤工俭学，但橡皮筋终于还是绷断了。寒假，孩子整天闷在屋里，连最爱吃的炸酱面都懒得碰，到了暑假，又换了个人，嗓门都亮堂了，有天甚至半夜起来擦玻璃。
我认为她更可能的诊断是双相情感障碍，和上级医生软磨硬泡了一周，终于调整了治疗方案。4天后，她的父母来办出院，我才知道，他们已经买好了老鼠药， 不想自己离世后孩子像流落街头的那些病人一样。我和他们解释了新的诊断和方案，劝他们一定不要放弃。后来经过电休克治疗和药物的调整，吴莉有了显著的变化。我第一次郑重思考精神医学的意义和价值。
吴莉应该是完全康复了，大概是零几年，我在外面见过她一回，她带着孩子，我没有和她说话。
从关注“人患的病”到关注“患病的人”
很多家属都希望赶紧把病“治好”了，回归过去的轨道，而不是想着怎么从人性上去（贴近这个人）。就像书中那位发病时在牛津大学数学系就读的高材生，他母亲能精准复述每篇顶级期刊论文的结论，却从未问过儿子：“那些声音出现时，你希望我怎么做？”
初期我的观念也是这样，先把症状治了，其他的再说。结果有段时间就发现，你觉得一个很好治的抑郁症，典型的“三低”，情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，应该吃点抗抑郁药就好了，怎么都治不好，好几种药合用都不好，症状根本不消失。这样的病例不少，那就得想想为什么了。
后来我会更努力地挖掘病人的症状来自于什么。有时得反复三四次，并让陪伴的人都去外面等候，Ta才慢慢透露出自己有什么难言之隐。你得把潜在的根源问题帮Ta解决了，或者起码帮Ta缓解一部分。
有个孩子，父亲是“凤凰男”，对孩子要求倍儿高，“我那时候怎么着，我那时候怎么着”，天天说这个。他觉得这孩子都是作，孩子简直不堪重负，只要Ta父亲在，就哆嗦得不行，什么也做不了，饭也吃不下去，学也学不进去。这孩子多次尝试自杀，我（对Ta父亲）说，只能物理隔离了，您也忙，您就住单位别回来了，有什么事就跟您爱人商量。
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Ta父亲不是一开始就这么配合的，后来一看，这孩子实在不行了，他也接受了。解决了应激源，这孩子马上就有所好转了，也考上了大学。Ta父亲逐渐也改变了，慢慢父子关系也修复了。
但有时（根源问题）医生很难彻底解决。比如我前段时间看的一个孩子，中医学院的研究生，Ta母亲喜欢中医，Ta根本不喜欢，Ta喜欢历史、哲学。Ta母亲愣给把Ta的志愿改了，报一中医，还是偷着改的。所以这孩子的抑郁（就来源于此）。Ta父亲陪着来的，我说，你媳妇这样，你也不管管？他说，没办法，（她）就这样。
那怎么办？我对孩子说，要不你试试学医古文？这是中医里的一个方向，跟你喜欢的历史有一定的关系。我只能这么着说，Ta还比较接受，要不Ta已经绝望了。
医患关系的边界感很重要，你只能适度。如果掺和过多的话，反倒会有负面影响，比如使家长抗拒带孩子来看病。
近年来，越来越多的精神科医生开始重视“治疗人而非治疗病”。至于是不是每个医生都能真正做到？就很难说了。前段时间有个孩子，在外地住院，一入院就用了超大剂量的药。一天24个小时，这孩子能睡23个小时。
他们家对Ta特别关心、照顾，希望Ta学习好。Ta非常努力地考上了一个重点高中，这对Ta而言已经到极限了，Ta就觉得特别对不起父母，脑中开始有很多指责的声音：“你废物啊！你怎么那么笨啊！”
就是伴有精神病症状的抑郁，而且（幻听等症状出现的）逻辑你是可以理解的，先做做心理治疗也未尝不可。其实这家人是非常文明的，马上就降低标准，“你只要好，我们都行”。何必上这么大量的药呢？
医院之外
到精神科就医的人群是日渐庞大的。你想想病人有多少？患抑郁症的人口就将近一个亿了。（注：数据来源于2019年发布的“中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用的研究”。根据该调查，我国成人任意一种精神障碍的终身患病率是16.57%，即精神障碍人群总数约2.3亿。）而且随着人们对精神健康的认知提升，就医的比例也没有过去低了。
不过病人的病耻感还是很明显的，宁可自己花钱也不用医保的情况还是有的，其实根本没必要，并不能（因为你使用医保就）知道你在哪个医院看的什么病。
我在书中提到有一点值得注意，就是精神健康问题正在蔓延到更年轻的人群中。比如近年的一些统计显示，青少年的抑郁检出率要高于其他年龄组，有时甚至达到了将近四分之一。
我自己的体验是，在2016年以后，就医的年轻人有明显的增多。每次我出门诊，比如40个挂号的，得有12个、甚至15个都在18岁以下。而且发病年龄越来越小了，过去是上高中后，16～18岁的多，现在有不少是12岁左右。
过去病人一住院，基数是3个月，现在一般最多就15天、20天，急性期的症状控制了以后就到门诊或康复机构，好多残留症状的处理和功能的恢复，还得在门诊或康复机构进行。
关于人们在医院接受治疗以后的走向，在比较发达的国家或地区，一般会有相应的社区服务，社区有专门的康复机构，由社工、康复师以及具备一些初级心理治疗知识的志愿者来帮助他们。等于有个衔接的场所，不是（完全）回到家里。在专业人士的陪同下，他们也能参与适度的社会劳动。
而咱们基本是完全回归家庭，家属的负担非常重。如果家庭不完整，或者父母岁数很大，可能就“散养”了。所以有种现象叫“旋转门”，出院的病人没准过了一段时间又回来住院了。
我在书中援引了一个数据：2022年，全国仅有30%的县（市、区）开展了精神障碍社区康复服务。按照中央决策部署，目标是3年内将该数字提高到80%。其实很多社区都按要求设立了，但真正开展起来的不多。
像张鹏这样的病人，哪怕放到现在，他的社会融入也是个难题。
张鹏是我相处时间最长的病人之一，从我工作第4年开始，到现在我和他们家还有联系。他患有妥瑞氏综合征（该病又名抽动秽语综合征），二年级时就会控制不住地挤眼睛，接着每个部位都像有了自主意识。因为突如其来的抽动，他常常被老师训斥、被同学嘲笑，直到一天，他抄起课本砸向同学的脑袋，还咬了上前制止的老师。
小学毕业后他再也没上过学，但一个正值青春期、脾气冲动的男孩，怎么可能待得住？渐渐地，他发展成抽动合并强迫，偷东西、大便后将肛门擦到出血、痴迷于翻找硬币去银行存钱。父母屡屡带着病历去派出所接他，父亲的工作也因此丢了。他知道父母的压力，有天他一宿没睡，站在阳台上想要自杀，母亲喊他吃早饭，他喝着粥就把自杀的事忘了。
父母对他不离不弃，精力、财力全投入。他9岁起在我这里治疗，反复住院。有几年，他每隔三四个月就会消失一阵，然后带着新的“治疗痕迹”回来。他还接受了当时刚刚引入国内的立体定向手术，后来很长时间都没再来过，我以为他好了，直到几年后，他因为有明确的自杀倾向被收治入院。
他现在是在一个私立的康复机构，主要起到一个看管作用。他不是没尝试过融入社会，但都因为被贴上“危险”的标签而失败。他总说身体里住着个“陌生人”，外面的世界何尝不是另一个让他无法招架的“陌生人”？
还有一些病例，明明你已经康复了，就不让你上班。我有一个病人，刚工作了一年多，抑郁、焦虑、睡眠不好，主要是来自于工作压力。（这个病人康复后，）单位死活不让上班，可能是怕麻烦，担心回头出了事，说是工作造成的。单位宁可养着：“在家休息吧，没事，工资照发。”不过工资肯定很低了。Ta只能在外头自己干点别的呗，打打零工，反正这边五险一金上着。但一定程度上，也算是剥夺了Ta的劳动权。
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Ta现在都四十多岁了。按照现在的规定，如果劳动能力鉴定委员会认为你具备复工能力，（用人单位）必须让你上班，我不知道Ta有没有去申请。
如果你能相对正常地生活、工作、与人交往，即使有一些症状也没关系。有些人是可以与症状共存的，比如书中那位遭受网络暴力后出现幻听的年轻新媒体从业者开发了一套“防火墙”，每次听到骂声，就默念“404 Not Found”。
无力感与成就感
目前我国在册的精神科医生约有6.4万人，与病人的比例远远达不到国际标准要求的1:200以下。
现在精神科对于医学生而言可能不算冷门选项，但也不是热门。也有那种很优秀的学生主动要求来的，但相对少一些。大部分人是喜欢的科室竞争不过别人，或者因为一些原因干不了，最终到精神科来，那也行。
精神科诊疗水平的地域差距非常大，可能比其他科的地域差距更悬殊。书中提到的陈得贵，他的家乡在祁连山深处，那里最好的人民医院都没有精神科，好多医生都不知道（该让他）看哪个科。
陈得贵的家族或许携带了某种与抑郁相关的基因，他的母亲和两个姐姐接连变得没精打采，以上吊、跳井的方式离世，曾经是村里有名的劳动能手的表哥，也变成对一切提不起劲的“懒”人，最终卧床数月，活活把自己饿死了。后来陈得贵也出现了同样的“懒”，直到放假回村的大学生告诉他这可能是抑郁症，北京有大医院专治这种病，他才辗转来到北京。
我给他开了性价比无可替代的阿米替林，一片不到两角钱。他担心吃药犯困耽误干农活，我告诉他如何慢慢加量。4个月后再见面，他整个人就像熬过寒冬的麦苗，在春风里挺直了腰杆。他告诉我，吃药的第4天，半年都尝不出味道的他闻见了邻居蒸馍馍的香味。他还说，如今全村都明白什么是抑郁症了。
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在精神科，能看尽人性的多面。刚允许二胎的那几年，因为小弟弟小妹妹（而影响到精神健康）的病人不少。有个小孩，17岁的时候家里生了一个弟弟还是妹妹，他就特别生气，因为他不独享（父母的爱）了，就跟家人干。他当时的主要表现就是焦虑、冲动，给他吃了抗焦虑、抗冲动的药，也不见好。他趁家人不在的时候打那个弟弟还是妹妹，甚至把该吃的药喂给那个孩子。我一听就特别生气，因为当时我的孩子也很小。
相比其他科室，精神科可能是一个不那么容易有成就感的地方，因为很多病人不是一次两次就能治好的，一次两次就能治好的病人往往也不来我们这儿，可能在底下就治好了。
（我自己的话，）无力感和成就感一半一半吧。像唐嘉这种，就是让人非常无奈的例子。她算是一个被家庭、学校、医疗系统共同“制造”出来的病人，她的幻觉、妄想，完全是强大的刺激引发的解离。像这样的人，Ta成为了一个“精神病人”以后，就会有一些“获益”，能缓解很多现实的焦虑，不用顾及谁的看法、不用满足谁的希望、不用完成谁的要求。
我见到唐嘉时，她17岁，病历里是来自全国各地著名精神专科医院的诊断记录，结论惊人地一致——精神分裂症。抗精神病药物轮番上阵，但效果寥寥，我在内部会诊时就听说过她，“一个典型的难治性精神分裂症”。但当我仔细翻看她的幻听记录，却隐隐觉得不对劲，精神分裂症的幻听往往杂乱无章，她的却指向头一主题，即否定自己的存在价值。
我认为她更像是解离，按照治疗解离的思路调整用药。前辈说我“太大胆”，特意把我叫到办公室，建议还是换回之前用了一年的药物，我坚持按新方案治疗。此后我看到了不一样的她，幻听减少，会及时停止自伤并向护士要创可贴。她画了一幅画，一个小火柴人被黑色蜡笔反复涂抹的阴影包围，她说那些阴影是同学。她遭受了严重的校园霸凌，回到家，父亲只会说“忍忍就过去了”，母亲则根本不在国内。她的母亲是生物科技专家，生下她后就出了国。第一次在门诊见到这个家庭，就能感觉到这位母亲掌握着话语权。唐嘉住院期间，母亲从未现身，父亲也是放下换洗衣物便匆匆离开。
3周后，母亲强硬地给她办了出院，将她送去“更有经验的国际权威”那里。我忙说我觉得唐嘉根本不是精神分裂症，她只是用解离的方式承受一个孩子不该承受的孤独。她打断我，说：“我是来治病的，不是来听心理分析的。”唐嘉重新吃回大剂量的抗精神病药物，一个月后，她再度变得呆滞、迟钝、嘴角挂着涎水。
写完这本书，我问自己：我能改变什么？可能什么也改变不了。但我还是想写，想让更多人知道，精神疾病不是绝路，精神诊断不是判决书，而是帮助我们理解痛苦的路线图。
最后我想对大家说，对于身边那些被精神健康问题困住的人，请在能力范围内给予最大限度的理解和陪伴。他们最不需要“建议”和“指导”，有时，一句简单的“我知道你现在很辛苦”，或许就能成为他们抓住现实世界的绳索。真正的帮助往往不需要言语，帮他们拉开紧闭的窗帘、默默递上一杯温水或者只是并排坐着看一部无需讨论的电影，可能比任何劝慰更有力量。