越来越多的医院正在关停产科。
12月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表大型研究称，2010-2022年，美国无产科服务的医院数量逐年增加，至2022年，美国超半数乡村医院（52.4%）和超1/3的城市医院（35.7%）全面叫停了产科服务。
一组数据可见一斑：13年间，美国有537家医疗机构叫停了产科业务。有专家分析认为，产科关停与专业医护短缺、产科运营成本高但医保报销比例低，以及分娩人数显著减少等因素有关。
产科关停会带来一系列连锁反应。几乎同期，美国孕产妇死亡数居高不下。早前发表在《柳叶刀》（The Lancet）的一项调查表明，“在高收入国家中，美国已从孕产妇死亡率较低国家，跃升为死亡率最高国家。”
一边是愈演愈烈的产科关停潮，一边则是走高的孕产妇死亡率，产科将何去何从？
医院走廊/图源：锐景
超半数乡村关停产科
富裕地区也在关
米歇尔·库本（Michelle Cubbon）生活在纽约州长岛中部城镇史密斯敦，这里的常住人口超10万，家庭年收入中位数达10余万美元，不少人是在曼哈顿工作的白领一族。
很久之前，库本一家出生在当地最大的医疗中心。今年8月，怀二胎后的库本想在同一家医院产检，结果被告知产科已经关停半年，去周边最近医院就诊需开车40分钟。
“库本的经历显示，即使在人口稠密、相对富裕的城镇，产科也在关门。”彭博社的分析称，产科关停和人口数量、医疗成本、收入水平等有关。
据美国医学杂志《贝克医院评议》（Becker’s Hospital Review）统计，2024年1-5月，全美有19家医疗机构暂停或关闭孕产服务，其中6家位于家庭收入超全美中位数的地区。
美国明尼苏达大学卫生政策教授凯蒂·科日曼尼尔（Katy Kozhimannil）长期关注生育等卫生政策信息，也是前述JAMA一文的主要作者。她和团队同样发现，关停产科是一种全国性趋势，且近年来城市医院的关停势头明显。
JAMA原文：美国农村和城市医院的产科护理服务
根据美国医院协会（AHA）定义，乡村或城市医院的差别主要在于规模，以及和临近医院的距离。一般来说，城市医院至少有250张床位，距离最近医院的行车时间在10-20分钟。而乡村医院的床位数往往少于25张，至少要开车30分钟才能抵达邻近医院。
科日曼尼尔等人分析了AHA等数据，发现截至2022年，在不提供长期住院服务（住院时间超25天）的4639家医院中，42.4%已没有产科。而在2010年，这一比例为35.2%。
这意味着，从2010到2022年，美国有537家医疗机构叫停了产科业务，其中，城市医院（299家）的关停数量高于乡村医院（238家）。
另据AHA最新数据，乡村医院在美国医院总数中约占1/3，但52.4%的乡村医院已经没有产科服务了，而在城市医院中，这一比例约为35.7%。
2010-2022年，在提供短期医疗护理的医院中，关停产科服务的医院占比逐年增加。图源/JAMA
科日曼尼尔介绍，也有一些机构在努力给产科扩容。2010年至2022年，112家城市医院和26家乡村医院增加了产科供给，但这一增长还远远抵不上消失的服务量。
美联社的评论文章称，有200多万育龄妇女生活在“产科护理沙漠”——当地既没有医院提供产科服务，也没有产科医生或助产士……
产科运营成本高，但收益有限
科日曼尼尔研究孕产相关话题已有数十年。她认为，产科关停的核心原因包括专业医护短缺、运营成本高但医保报销比例低，以及分娩人数显著减少。
根据美国卫生与公众服务部数据，2018年该国约有5万名妇产科执业医生，比实际需求数少1000余名，到2030年缺口将增至5000人。
“我们没有足够多的新人来填补空白。”彭博社援引美国医学院协会（AAMC）研究和行动研究所执行主席阿图尔·格罗弗（Atul Grover）的发言称，1997年至今，联邦政府没有提高住院医师规范化培训的资助额度，各地贴钱扩容的幅度有限，因此规培医师数量多年不变。
这两年，注册妇产科执业资格的人数在收缩。2022年6月，美国最高法院将是否允许堕胎的决定权，交给各州自行裁决。此后，数十州提出“堕胎违法”。“稍有不慎，临床决策就可能违法。这直接影响从业意愿和人数。”格罗弗说。
2024年2月，美国纽约州护士联合会发起活动，抗议当地一家医院关停产科/图源：NYSNA
即使人手充裕，医院也不太愿意开设产科。
“这是一个财务黑洞。如果医院陷入财务困境、急需节流，首先想到的就是‘不生孩子’。”美国ABOG研究员安妮·班菲尔德（Anne Banfield）介绍，运营产科的人力成本较高。除产科医生外，还要配备麻醉医师、助产士、分娩护士等，必须24小时有人。
作为一家乡村医院，2023年，杰斐逊医疗中心共接生78名新生儿。“我们有时会连续几天，甚至几周都见不到一名产妇，但该排的值班人手不能减，必须随时准备处理突发情况。”该院负责人介绍。
这导致医院成本增加。据在医疗保健咨询公司从事数据分析的埃里克·斯旺森（Erik Swanson）介绍，妇产科医生的医疗事故保险年费达15万美元，远远高于大多数外科专业。
相较于高昂支出，医院难以从产科业务中获得可观收入。
据了解，美国政府医保按每人每次分娩向医院支付费用。“无论采取哪种分娩方式，每个分娩婴儿的医保费用固定是1700美元。对医院来说，生一个，亏一个。”美国田纳西州亨利县医疗中心负责人约翰·塔克（John Tucker）表示。
因此班菲尔德感慨，“小型医疗机构要持续发展、提高每张床的产出，做膝关节置换肯定比生孩子赚钱。”
为给医院产科“补窟窿”、增加营收，美国一些国会议员希望通过立法形式，提高乡村医院分娩的医保费用。加利福尼亚州和弗吉尼亚州特批资金，增加妇产科专培项目名额。
今年5月，纽约州特洛伊市民众发起集会，呼吁“拯救伯迪特孕产中心”。中心所属医疗集团称，考虑到民众需求，产科将至少再开5年。纽约州议会大手一挥，拨出500万美元补助。
今年5月，纽约州特洛伊市民众发起集会，呼吁“拯救伯迪特孕产中心”/图源网络
但这笔钱还远远不够，伯迪特孕产中心每年的运营成本最少230万美金。彭博社称，“一次性拨款能救急。但产科真正需要的是持续性财政支持。”否则，随着孕产数逐年下降，大量医院产科很难赚够钱、活下去。
除了运营成本等因素，生育率下降也是医院关停产科的原因之一。美国疾控中心（CDC）统计称，2023年该国新生儿数量减少7.3万人。
杰斐逊医疗中心负责人算过一笔账，产科每年至少接生200个新生儿才能勉强与成本持平，但该院所在县郡每年最多出生150个孩子。
今年年初，华盛顿州议会拨款160万美元，支持那些存活艰难的产科。杰斐逊医疗中心获得20万美元，约是其每年亏损额的1/5。
产科关停后的连锁反应
对于产科关停潮，科日曼尼尔认为，“它会带来一系列不良影响，绝不是多开一会儿车、去远一点的医院那么简单。”
助产士霍莉·梅杜里（Holly Meduri）从业22年。她发现人们对分娩有很多误解。“危险就是一眨眼的事儿，孕妈妈突然出血、发生脐带脱垂，可能几分钟就要生了。”
《贝克医院评议》做过一项统计，2024年，美国辛辛那提、密尔沃基、圣迭戈等地的乡村医院陆续关停产科，妇女需要前往30分钟车程以外的医院生产。研究表明，开车超过30分钟时，产检次数会显著下降，剖腹产率、途中分娩率明显增加。
另一项研究显示，相较于大城市居民，乡村居民出现妊娠并发症、因分娩死亡的风险要高9%。无法获得及时护理是原因之一。
此外，产科关停还在医疗行业内引起连锁反应。
2021年初和2024年2月，海厄利亚综合医院、迈阿密北岸医疗中心先后关停产科。这两家医院的年分娩量分别在1500例和700例左右。
“一时间，大量孕产妇无处可去，周边其他医院的床位快速塞满，产科医生约不上，护理质量下降。”迈阿密北岸医疗中心一名产科医生说。
产科业务持续萎靡，也会影响医护执业状况。杰斐逊医疗中心要求产科护士、助产士接受“交叉培训”。当产科没有病人时，他们会被安排到急诊、手术室、内科病房等处工作。在该院工作29年的产科护士瑞安在新岗位上，不得不向认证护工、保洁工“取经”。
更大的难点出现在规范化培训方面。彭博社发现，为确保医护掌握技能，有效应对高风险分娩和困难分娩，许多乡村医院引入“模拟教学”以供大家练习。有产科医生介绍，这和真实生产存在差异。
有人担心，长此以往，乡村社区、小型医院将会消亡。“我们需要对抗孕产服务荒，提升乡村孕产医疗的可及性，以挽留年轻家庭。”
2024年3月，AAMC发布预测报告，到2036年美国医生缺口将达8.6万名，乡村地区缺医现象将更加突出。而根据《新英格兰医学杂志》文章，到2030年，由于人力青黄不接，乡村地区的医生数量将锐减25%。
产科数量减少所带来的影响，扎梦裔深有体会。她自小在北京长大，于2008年前往美国深造。毕业后，她一直在美国乡村执业，从事家庭医生、妇产全科、皮肤病等诊疗服务。
有一年万圣节，她穿上了“神奇女侠”的服装，走进产房接生。但在一年后，她的着装没有改变，执业范围却发生了极大变化，开始到居民家中做儿童健康检查。
扎梦裔医生近照/受访者供图
扎梦裔医生告诉“医学界”，她现在的执业范围十分广泛，自己曾帮助产妇顺利产下孩子，待母婴都安排妥当后，又走进隔壁病房，照顾一位临终病患。在产科关停、业务萎缩的大背景下，像她这样不得不从事其他诊疗业务的医护不在少数。
“在两个病房内，我做着完全不同的事。作为一名乡村医生，我感到很骄傲。”扎医生说。